病案管理相关制度范文篇1
关键词病案延迟归档；原因分析；改进措施
病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及时回收，关系到病案的整理、编码、质控及医院各类报表的生成和上报，更关系到医院的医、教、研以及患者的继续治疗、保险理赔、工伤鉴定等工作的顺利进行，因此出院病案在规定时限内及时收回是非常重要的工作。但在实际工作中，却由于种种原因导致出院病案延迟归档，严重影响了病案质量及病案利用率，甚至因此产生医疗纠纷，成为医院管理的顽疾。现对我院近年来病案延期归档现象进行原因分析并针对原因采取措施，取得良好的效果，报告如下。
1病案迟归的原因
1.1病案管理部门监管力度不够医院虽然制定了有关病案归档的规定和奖惩办法，但执行力不够，久而久之制度形同虚设。病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，给病案管理工作造成很大影响。
1.2临床医师完成病案不及时临床医师对出院病案的按时归档意识淡薄，病人出院后没有养成及时完成出院病案的工作习惯。部分医师重医疗技术，轻病案书写，法律意识差。未能意识到病案可以作为直接的证据，具有重要的法律意义，常以担负着繁重的诊疗和手术工作为理由而把病历书写作为附加工作，在书写质量、书写及时性及病案回归病案室的时间上从思想上认识不够。
1.3其他原因有些医生虽然完成了病案，但首页填写内容不全、书写质量不过关，导致相关上级医师、科主任不能及时签字，或科主任外出开会学习不能签字等导致病历不能及时完成回归病案室；我院体制特殊，人员相对不足，在一定程度上造成临床医师忙于患者诊疗和手术没有时间书写病历；骨科专科医院手术量大占据医师时间多而无暇写病历；转科患者转出科室病案内容不完善导致病案不能及时归档；有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化复杂，不能按时完成病历书写；个别科室主任对病案管理重视程度不够等等原因。
2改进措施：
2.1完善管理制度。病案管理监控的目的是为了提高医疗质量和保障医疗安全，不是为了惩罚某个科室和个人。②针对临床各科室存在的一些实际困难，根据本院实际情况重新制定切实可行的病案管理制度，对病案归档时限做了明确规定：一般出院病案72小时归档，特殊病案7日内归档，对延迟归档病案做为终末质量的一项指标，每月汇总分析，在院周会上进行讲评通报，并与各科医疗质量管理挂钩，以合理的奖惩制度作为手段，逐渐改变医生的观念，让习惯成为自然，促使医生自觉、主动、及时地完成病案。
2.2提高临床医师病历书写质量，加强法制教育。病案具有重要的举证功能，《病历书写基本规范》要求病历书写应客观真实、准确及时、完整规范。病案室每月组织科室之间进行归档病案交叉检查及运行病历抽查，对发现问题进行分析反馈，科室之间进行横向比较并纳入每月医疗质量讲评内容；医教科定期对临床医师进行病案书写及相关法律法规培训，并安排有经验的医师结合相关纠纷病案对病案书写进行讲解，让大家深刻认识到病案的法律价值，强化医师病案及时归档意识。
2.3及时和临床沟通，加强监管力度。病案管理人员应增加责任心，经常和临床医师沟通，及时追踪延迟归档病案，负责通知科室负责人或科主任协助催促其上交。对于特殊病案和少数未签字病案，及时通知科室到病案室补签。病案室对各科室每月出院病案归档情况进行汇总分析，对延迟归档较多的科室及个人，进行原因分析调查，及时与科主任协调沟通，督促科室积极改进。
3结果
通过对病案延迟规定的客观原因分析并制定相应的措施，有效的解决了临床病案延迟归档的客观困难，延迟归档情况有明显改善。
讨论：《医疗事故处理条例》规定：医疗机构有义务及时提供病案给患者利用，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。随着我国社会医疗保险的不断发展，病案已成为医疗保险参保、付费、理赔等重要的依据。如果病案不能及时归档，造成延误患者理赔等不良后果，容易产生不必要的纠纷。病人出院后病历不能及时完成，医疗记录会因记忆模糊出现失真现象，甚至出现臆写情况，降低了病案的质量与真实性，将给医疗保险、鉴定、医疗纠纷举证埋下隐患。
病案作为医疗统计的原始资料，是处理医疗纠纷的重要凭证，及时书写是保证住院病历客观真实的前提。病案管理工作质量要求病案24小时回收率100%。病案延迟归档严重影响病案质量及病案的有效利用，应引起医院领导及病案管理者的足够重视。
病案室作为医院对外的窗口以及医疗数据统计的节点，病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，杜绝病案延迟归档带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，不断提升病案管理水平。
参考文献
1.刘爱民.病案信息学.人民卫生出版社，2009：1
病案管理相关制度范文篇2
【关键词】病案管理；管理质量；途径分析
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0324-02
1病案质量管理的特点
目前仅仅依靠病案质检室，很难把住病案质量关。从通常情况来看，一般医院的病案质检室人数最多不超过五个人，且只对本专业范围内的知识比较了解。但是随着现代医学技术的不断发展，专业也逐渐细分化，不算众多的医技科室，仅算临床科室，一个综合性的医院就要有20一3O个。专业不同，对专业病历的内涵质量也很难把关。质检人员只能按照一般标准找出诸如漏项、签名等一般性的病历缺陷，但对病历的内涵质量没有太大改变，不能实现实质上的提高。总体上来讲，目前病案质检人员对专业的诊断、治疗方法、用药是否合理等这些实质性的病历质量检查只是一个大概的了解，不能和专家相提并论。因此通过质检室对病历内在质量进行把关是不现实的。以前为了提高病案质量质量及甲级病案率，很多医院相继成立了病案质检室。病案室的主要任务就是检查出院病历，一旦发现问题，及时纠正这些问题，直到病历合格为止。病案室人员的检查确实使病案质量有了很大的提高，减少了很多缺陷，在上级检查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科学利用，反而会对病案质量的提高起到反作用，比如医务人员对病案室检查工作有了依赖心理，在填写病历的时候就会不用心，认为有病案室要做最终检查的，有错误可以修改的，这样可能使病历质量越来越差劲。因此加强病案室管理质量的提高对病案质量的提高具有重要的现实意义。
2提高病案管理质量的途径
2.1建立三级质控制度
医院每个科室应该设置质控医师和质控护士，对本科室病案患者进行实时质控，负责出院患者的病案质控，切实建立一级质控；临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员对出院患者进行三级质控，对各科室医师的病历书等进行随时抽查和质控，将检查结构及时反馈给没有按要求书写病历的科室；医务科要不定期对本院不同科室医生病历书写是否及时和准确进行检查。总之，各级质控人员都应该按照省卫生厅要求的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
纵观诸多发达国家，都对病案质量管理非常重视，从患者入院到患者出院，医院都会组织专人多次不定期对病案质量进行检查，一旦发现问题应该立即改正，由于相应的管理制度严格、责任制度明确，因此各级医生对病案质量都非常重视。但是与国外相比，我国医院对病案质量管理稍显不足，尽管诸多医院都建立了三级质控制度，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。出现目前这种状况不是没有原因的，首先我国医院病案管理相关规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确，容易出现相互推诿的现象；其次医院医生本身责任不够，不能切实用心书写病历，认为只要能够为患者正确诊断就可以了，对患者基本资料、病史记录都不够用心，容易造成检查不全面，对检查反馈后果不重视的现象；三是临床工作比较繁琐，医生能简就简，容易造成漏项现象；四是医生水平参差不齐，部分义务人员只重视诊疗和手术，不重视病案作用，手术记录不认真填写；最后个别临床科室的质控人员资历不够，不能对本科室的病案质量进行全面监控，个别人只在形式上作出签名工作，造成缺陷案不能及时发现。
面对以上问题分析，为提高病案质量管理，首先应该完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的相关文件，将规章制度内容细化，一旦发现问题可以做到有章可循。另外，各级质控人员应该明晰责任，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。一级质控人员要对医师病案工作进行认真检查，二级质控主要有各科室主人负责，三级质控主要负责病案质控工作的督查指导工作。检查一旦发现问题，应该在24小时内及时修正，尽量杜绝丙级病案存在。
2.2提高病案室质控人员的综合素质
病案室工作人员的综合素质和专业水平，对病案质量的管理工作影响很大，要想做好病案质量的管理工作，就必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。病案质控人员综合素质的提高主要从以下几个方面进行：首先加强质控人员的道德教育，医院工作者更应该注重以人为本的思想，增强质控人员的服务意识，努力提高质控人员的服务质量。其次，对质控人员进行专业撇讯，病案管理涉及的学科比较多，包括基础医学、病案学、医学统计学、管理学、计算机学科等等，这样就要求病案管理人员的只是比较多元化，这样才能适应病案管理的新需求。鼓励病案管理人员多多参加医院举行的业务讲座，加强专业知识和业务能力，使病案管理人员队伍的整体素质得到尽快提高。
2.3建立病案室质量管理的奖惩制度
加强病案质量检查的力度，病案管理人员应该严格按照本院的规章制度，对各科室进行不定期的并按质量检查，并将每月的检查结果进行统计对比，每一季度或者每半年内对病案质量统计进行分析汇总，对病案质量管理较好的可是提出表扬，对病案质量管理较差的可是进行适当惩罚，并进一步提出整改措施，安排较差的科室进行培训学习，经考核合格之后可以回到临床科室。如果病案质量不合格，该科室及科室中的个人将不具备评选先进的资格，或者给予降职等其他惩罚，质量优秀的科室和个人应作为职称评选时的优先考虑对象。通过检查对比，促进不同科室的相互学习，达到提高病案质量的目的。
3总结
综上所述，病案质量的好坏与整个医院的医疗水平和综合素质有着重要关联，是医疗安全的重要保障，也是医院工作稳步开展的基石。案是病人医疗活动的记录和病症，能够真实的反映患者疾病的诊断、治疗及转轨状况，因此病案质量的好坏也间接反映了医师的工作态度和工作水平，病案管理质量的提高是现实发展的需要。当然，病案管理质量的提高单靠某一方面是不行的，需要病案室工作人员的工作水平的提高，也需要国家法律法规的政策支持。总之，多方面多环节提高病案质量，切实体现病历内涵，对保障医患利益，防范医疗纠纷的发生等都具有重要现实意义。
参考文献：
[1]贺湘资，傅远芳，梁婉芳.加强质管措施，提高病案管理质量[J].海军医学杂志，2011.22（1）：74.
病案管理相关制度范文篇3
[关键词]新形势医院病案管理规范化
中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01
1.前言
医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。
2.目前医院病案管理存在的问题
（1）有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高
对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。
（2）有些医院还不能实现病案管理电子化
由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
3.新形势下如何实现医院病案管理规范化
（1）加强病历质量控制和归档管理
为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
（3）实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。
（4）明确责任、建立健全病案管理制度
医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。
参考文献：
[1]卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志，2010，（01）：134-137.
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